JXTC Political - шаблон joomla Окна

              ЛОКАЛЬНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

 

  ЕКСТРЕНОЇ  МЕДИЧНОЇ  ДОПОМОГИ

 

Діагноз: Раптова серцева смерть

Код МКХ-10: 146.0, 146.1, І 146.9, R 96.0, R 96.1, R 98, R 99

Приклади формулювання діагнозу:

1.Раптова серцева смерть (аритмічна), незворотна (фібриляція шлуночків о 12.00, 12.05, 12.10, ЕМД о 12.15, асистолія о 12.20, 12.25). Констатована смерть о 12.25 (дата).

2.ІХС. Гострий коронарний синдром з елевацією сегменту ST. КillipIV. Раптова коронарна смерть з відновленням діяльності серця. Зупинка кровообігу о 12.00 (дата) (асистолія о 12.00, фібриляція шлуночків о 12.05, 12.10, відновлення кровообігу о 12.15). Післяреанімаційна хвороба.

                                            Надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:

бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги.

 Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з РСС у перші хвилини від початку розвитку ознак захворювання.

 Пацієнтам з РСС необхідно забезпечити термінову госпіталізацію, в першу чергу, в центри (відділення), де можливе проведення висококваліфікованого лікування в відділенні інтенсивної терапії (після реанімаційне лікування) та можливості  первинного коронарного втручання.

 Швидка діагностика ознак РСС на догоспітальному етапі скорочує час початку реанімаційних заходів та збільшує ймовірність спонтанного відновлення кровообігу.

 

 

 ДЛЯ БРИГАДИ ЕКСТРЕНОЇ (ШВИДКОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу

Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить у містах-10 хвилин, у населених пунктах поза межами міста – 20 хвилин з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хвилин.

Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у Карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о). До Карти виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о) необхідно прикріпити ЕКГ, а у разі передачі біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр – записати заключення кардіолога.

Обґрунтування

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з РСС у спеціалізовані ЗОЗ з метою проведення якісного післяреанімаційного лікування та первинного коронарного втручання зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, покращує результати лікування пацієнтів.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1.  Збір анамнезу (повинен проводитись під час проведення серцево-легеневої реанімації)

1.1.     Збір анамнезу захворювання:

1.1.1.Встановити точний час погіршення загального стану пацієнта.

1.1.2.Встановити найбільш вагомі причини погіршення загального стану.

1.1.3.Встановити чи надавалась домедична допомога при РСС.

1.1.4.Встановити час настання РСС.

1.2.     Збір анамнезу життя:

1.2.1.Встановити, які хвороби були у пацієнта, особливо пов’язані з серцево-судинною системою та наявність найбільш можливих хвороб, що могли її викликати.

1.2.2.З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.2.3.Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань та інших.

1.2.4.Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2.      Проведення огляду та фізичного обстеження

           2.1. Виявлення ознак зупинки кровообігу повинна проводитись за системою САВ.

2.2. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток №1) - проводиться після відновлення спонтанного кровообігу.

3. Проведення інструментального обстеження

Обов’язкові:

1. Необхідним є реєстрація ЕКГ у 3 відведеннях або оцінка ритму безпосередньо з ложок дефібрилятора.

2. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95% і вище).

Бажані:

1.     Капнографія.

2.     12 канальна ЕКГ.

                                         Лікувальна тактика

1. Необхідні дії бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на догоспітальному етапі (додаток №7):

Обов’язкові:

1. Перед наданням екстреної медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для бригади та пацієнта.

2. Швидко встановити діагноз РСС (не більше 10с на перевірку ознак життя).

Якщо пацієнт з наявними ознаками життя чи вони з’явились в процесі реанімації – провести огляд АВСDE, дати кисень, підключити монітор, поставити в/в чи в/к доступ.

3. За відсутності життєвих ознак – негайно розпочати серцево-легеневу реанімацію (СЛР): компресії грудної клітки і штучне дихання у співвідношенні 30:2, починаючи саме з компресій, паралельно накласти електроди електрокардіографа чи ложки дефібрилятора.

Якщо дефібрилятор автоматичний – проводити компресії грудної клітки під час накладання електродів.

Якщо дефібрилятор ложковий і зареєстровано ФШ/ШТ без пульсу – проводити компресії грудної клітки під час набору заряду дефібрилятором. Керівник бригади віддає команду не чіпати пацієнта і проводить дефібриляцію.

За наявності підтвердженої асистолії чи БПЕАС - дефібриляція не проводиться, продовжують проведення основних елементів СЛР.

4. За можливості визначити і лікувати причину РСС (додаток №9).

5. Забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом інтубації ендотрахеальною трубкою чи надгортанними повітроводними засобами (НПЗ ларингеальної маски, ларингеальної трубки, комбітьюбу чи ротоглоткових (носоглоткових) повітроводів з мануальною фіксацією запрокинутої голови і шиї).

6. Забезпечити венозний чи внутрішньокістковий доступ. Ввести ліки.

Дати зволожений кисень в максимально доступній концентрації об’ємом 10 - 15л/хв. чи до досягнення показників пульсоксиметрії 95% і вище.

Епінефрин (адреналін) -1 мг кожні 3-5 хв. протягом проведення СЛР за підтвердженого монітором ритму, що не потребує дефібриляції (асистолії чи БПЕАС).

Епінефрин (адреналін) - 1мг  після 3 дефібриляції і в подальшому кожні 3-5 хв. протягом проведення СЛР за ритму, що потребує дефібриляції.

Аміодарон (кордарон, кардіодарон, аритміл) - 300 мг після третьої дефібриляції одноразово одразу після введення епінефрину.

Пункти 5 та 6 не повинні затримувати чи зупиняти проведення основних елементів СЛР (дефібриляцію, компресії ГК та штучну вентиляцію легень).

1. Одразу після визначення ритму при РСС при необхідності провести дефібриляцію та одразу продовжити СЛР до наступного аналізу ритму через 2 хв.

2. Проводити зміну особи, що проводить компресії грудної клітки, варто кожні 2 хвилини в момент аналізу ритму дефібрилятором, а за його відсутності – кожні 2 хвилини, уникаючи перерв в СЛР.

3. Керівник бригади повинен постійно стежити за якістю СЛР, що проводиться, і в разі неякісного виконання корегувати необхідні елементи СЛР до відповідного рівня.

4. Керівник бригади повинен розглянути можливість транспортування пацієнта у ЗОЗ без припинення СЛР або після появи ознак життя.

Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з РСС:

1. Не рекомендовано превентивно проводити ревізію ротової порожнини перед початком СЛР, якщо на те немає об’єктивних причин.

2. Не рекомендовано введення атропіну.

3. Не рекомендується ендотрахеальне введення ліків.

4. Прекардіальний удар проводиться лише за умови всіх перелічених нижче обставин:

– На моніторі у пацієнта зафіксовано ФШ чи ШТ без пульсу.

– Від моменту виникнення ФШ чи ШТ без пульсу пройшло не більше 10 с.

– Під руками відсутній дефібрилятор.

– Окрім вас в кімнаті ще присутні особи, які можуть доставити дефібрилятор. Проведення прекардіального удару не повинно затримувати доставку дефібрилятора: якщо поруч нікого немає – дефібрилятор несете ви без нанесення прекардіального удару.

5. Уникайте пауз між компресіями грудної клітки і проведенням штучних вдихів, продовжуйте компресії грудної клітки під час накладання електродів дефібрилятора. Пауза в СЛР лише на момент аналізу ритму дефібрилятором.

6. Уникайте надмірної вентиляції.

7. Уникайте перевтомлення під час проведення СЛР – зміна особи, що проводить натискування на грудну клітку повинна проводитись кожні 2 хв.

                                                       Госпіталізація

Обґрунтування

Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Всі пацієнти з РСС незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають терміновій госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнтів в центр (відділення), де можливе проведення первинної ангіопластики (стентування).

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Транспортування здійснюється на ношах після відновлення ритму у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, або оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, інфарктне відділення, карді Times New Romanологічну реанімацію.

 

Необхідні дії водія бригади екстреної медичної допомоги:

 

1.Забезпечити доставку медичних працівників та оснащення виїзної бригади до місця події у найкоротший термін (до 10 хвилин у місті та 20 хвилин у населених пунктах поза межами міста) та оптимальним маршрутом.

2.Сприяти медичним працівникам в наданні екстреної медичної допомоги хворим та постраждалим, перенесенні та підключенні медичної апаратури.

3.Брати безпосередню участь у перенесенні хворого на ношах, особисто відчиняти задні двері автомобіля, брати участь у встановленні нош з хворим у салон автомобіля, зачиняти задні двері.

4.Забезпечити транспортування хворого до лікарні.

 

 


  Дефібриляція

Автоматичний зовнішній дефібрилятор самостійно визначає необхідну енергію розряду. В ложковому біфазному дефібриляторі енергія першої і другої дефібриляції виставляється на рівні, вказаному виробником конкретного приладу, третя і всі наступні дефібриляції проводиться максимально доступною енергією. За наявності монофазного дефібрилятора, починаючи з першої дефібриляції, виставляється максимально можлива енергія розряду.

Якщо дефібриляцією було відновлено нормальний ритм, який знову перейшов в ритм, що потребує дефібриляції – наносять розряд енергією, що вперше відновила нормальний ритм. Якщо він неефективний – енергію підвищують.

 Вентиляція

Як тільки інтубована трахея пацієнта чи встановлений НПЗ, компресії грудної клітки необхідно відновити і продовжувати без перерв (за виключенням дефібриляцій і перевірки пульсу – якщо це показано), з частотою не менше 100 за 1 хв.і вентилювати легені з частотою приблизно 10 вдихів за 1 хв.(раз в 5 сек.) асинхронно. Якщо ж не вдається забезпечити адекватну оксигенацію, таким чином – потрібно робити паузи в компресіях для проведення вентиляції.

При використанні апаратів ШВЛ спочатку варто виставити дихальний об’єм на рівні 6-7 мл на кг маси тіла (при 10 вдихах за хв.), надалі титрувати по Pa02 .

 Медикаментозна терапія

Епінефрин. Епінефрин збільшує збудливість міокарду і тому являється потенційно аритмогенною речовиною, особливо, в умовах ішемії чи гіпоксії міокарду. Після реанімації епінефрин може викликати повторну фібриляцію шлуночків.

Епінефрин доступний найчастіше у двох концентраціях: 1 до 1000 (1мл-1мг епінефрину) для парентерального введення; 1 до 10 000 (10мл-1мг епінефрину) для зовнішнього застосування. У випадку лікування потерпілих з дефібриляційними ритмами ФШ/ШТ без пульсу епінефрин в концентрації 1мг. Вводиться після 3 дефібриляції, потім кожні 3-5хв. Через одну дефібриляцію). При лікуванні недефібриляційних ритмів асистолія/без пульсова електрична активність – 1 мг епінефрину одразу як виконано внутрішньовенний (внутрішньокістковий) доступ, а потім через кожних 3-5 хв. протягом всього часу реанімації

Аміодарон. Аміодарон -  антиаритмічний препарат, який стабілізує клітинні мембрани, подовжує тривалість функціонального потенціалу та час рефракції кардіоміоцитів передсердь та шлуночків. Сповільнює передсердно-шлуночкову провідність; подібний ефект спостерігається також у додаткових провідних шляхах. Аміодарон має від’ємну інотропну дію та спричинює  розширення периферійних судин шляхом неконкурентного блокування α-рецепторів.

Якщо ФШ/ШТ утримується після третьої дефібриляції, необхідно ввести початкову дозу аміодарону 300мг в/в (чи в/к), розчинену в 20 мл- 5% глюкози (що зменшить вспінювання препарату у шприці). Додаткову дозу аміодарону в 150 мг можливо ввести при рецидиві персистуючої ФШ/ШТ.

Лідокаїн. Лідокаїн - антиаритмічний препарат, що стабілізує мембрани та діє шляхом подовження часу рефракції міоцитів. Зменшує автоматизм шлуночків та знижує їх ектопічну активність. Знижує активність деполяризованих аритмогенних тканин, при цьому мінімально впливає на електричну активність нормальних тканин.

При відсутності аміодарону, можна застосувати лідокаїн у початковій дозі 100мг (1-1,5мг/кг) у випадку ФШ/ШТ без пульсу, резистентних до трьох кратної дефібриляції. При необхідності можна додатково ввести болюсно 50мг. Загальна доза не повинна перевищувати 3 мг/кг впродовж першої години лікування.

Магнію сульфат

В/в (чи в/к)введення магнію сульфату безпечний та часто ефективний спосіб лікування шлуночкових тахіартмій.

При резистентній до дефібриляції ФШ необхідно почати з дози 2 гв/в (4мл 50% магнію сульфат = 8ммоль); дозу можна повторити через 10-15хв. При інших типах тахіаритмії необхідно вводити 2 г впродовж 10 хв.

 


Додаток 1

до  клінічного протоколу медичної допомоги «Раптова серцева смерть(екстрена медична допомога)»

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE

1.   А - прохідність дихальних шляхів (Airway)

1.1.Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння).

1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв.).

2.   В - дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1.Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип дихання.

2.2.Визначте ЧД - в нормі це 16-18 вдихів за хв.

2.3.Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4.Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5.Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6.Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3.   С - кровообіг (Circulation)

3.1.Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

3.2.Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3.3.Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

3.4.Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

3.5.Визначте ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

3.6.Виміряйте артеріальний тиск.

3.7.Вислухайте тони серця.

3.8.Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об'єм сечі < 0,5мл/кг/год).

4.   D - порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків;

4.1.Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2.Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (GlasgowComaScale).

4.3.Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50,0 мл 20% розчину глюкози.

5.   Е - додаткова інформація (Exposure)

5.1.Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2.Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.